专利名称

专利权人

（单位盖章或个人签字）

专利号

专利授权公告日

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专利权人类别

01.企业  02.研究院所  03.大专院校  04.个人  05.其他

专利所属

技术领域

01.电子与信息  02.航空航天及交通  03.光机电一体化  04.生物技术  05.新材料  06.新能源与高效节能  07.环境保护  08.地球、空间与海洋 09.核技术应用  10.医药与医学工程  11.农业  12.其他

专利转化实施效益（万元）

销售收入

利润

税收

创（节）汇（万美元）

提供材料：（复印件一式两份）

1.有效专利证书（出示原件）；

2.专利申请请求书首页、说明书、摘要、权利要求书等（有附图的提供附图）；

3.当年缴纳年费的收据（出示原件，已报销的出具单位财务证明）；

4.职务发明需提供企业营业执照、事业法人登记证或社团登记证等；非职务发明需提供个人身份证（出示原件）；

5.委托他人代办资助申请的需出具代办委托书及代办人身份证（出示原件）；

6.企业上年度专利实施效益报表。

资助类别

01.发明专利  02.实用新型专利  03.外观设计专利  04.涉外专利

05.实施专利

专利资助申请时间

年　月 日

经办人

签字：

身份证号：

以下由章贡区科技局填写

初审意见：

受理人：

受理时间：

审核批准意见：

（单位盖章）

 年   月  日