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章贡区医疗保障局2020年工作总结

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  一、2020年工作情况

  (一)坚持发展为要,做好新冠肺炎疫情防控工作

  1.确保新冠患者不因费用问题影响就医。对疑似和确诊的新型冠状病毒感染肺炎患者发生的医疗费用,采用“医保支付+财政补助”的保障策略,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予兜底补助,实现零负担。截止目前,共有新冠肺炎确诊病人 28 人,疑似患者 67 人,总费用92.62万元,医保支付 57.53 万元,财政负担 35.09 万元,患者零自付。

  2.确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。为赣州市立医院和赣州市第五人民医院新冠肺炎预付周转金各50万元。同时按照“先付后审”的原则,对定点医疗机构发生的医保统筹基金,扣除考评金后于次月拨付。

  (二)坚持立足本职,做好“六稳”“六保”

  1.贫困人口保障全面落实。落实农村建档立卡人口及城镇困难群众财政资助参保政策,为所有贫困人口办理了基本医疗保险、大病保险和疾病医疗补充保险,实现了应报尽保。贫困人口住院自付比例控制在10%以内。2020年1-10月,全区建档立卡贫困人口住院人次1655人次,医疗总费用为1533.83万元,补偿总额为1383.63万元,占医疗总费用90.21%,自付比例为9.79%。城镇贫困群众因病住院人次1620人次,医疗总费用为1882.54万元,补偿总额为1696.14万元,占医疗总费用90.1%,自付比例为9.9%。加强贫困人口特殊慢性病认定和备案,2020年1-10月,先后5次下基层集中认定门诊特殊慢性病,共有5584人享受所患慢性病门诊报账待遇,其中城乡贫困(建档立卡)对象2096人,城镇贫困对象3488人,基本实现应纳尽纳。

  2.落实减半征收政策,减轻企业负担。为减轻企业负担,支持企业复工复产,2020年3月至5月,对全区企业缴纳的职工医保单位缴费部分实行减半征收,涉及参保企业3976户,参保人员8.24万人,3个月减征金额1073.83万元;针对受疫情影响暂时性生产经营困难,仍无力按期缴纳参保费用的企业可申请缓缴,共有43户企业缓缴保费,累计缓缴金额300.32万元

  (三)坚持制度落实,提升待遇保障水平

  1.落实门诊统筹新政。实现城乡居民普通门诊、特殊检查、中医门诊、门诊特殊慢性病、日间手术“五费统筹”。截至目前,共有22.7万人次享受门诊补偿,统筹基金支出3006.32万元。将高血压、糖尿病“两病”纳入门诊保障范围,统一执行2019版国家医保药品目录和“两病”药品支付标准,“两病”患者医疗费用负担大大减轻。截至目前,高血压享受报销待遇的有10751人次,统筹基金支出9.9万元;糖尿病享受报销待遇的有1259人次,统筹基金支出11.75万元。

  2.落实生育保险与基本医疗保险合并政策。城镇职工生育保险与基本医疗保险合并实施后,职工生育保障待遇得到明显提高,今年1-10月,实现刷卡报账生育医疗门诊费用达6974人次(应付基金122.2万元)、住院分娩刷卡报账生育费用达1856人次(应付基金675.59万元)、受理完成生育津贴报账材料612份,支付生育津贴1007.83万元。

  3.开展城镇职工二次补偿工作。根据2019年全区城镇职工医疗保险基金结余情况,落实二次补偿政策,2019年共有5173人达到二次补偿标准,基金支出总额1601万元。

  (四)坚持打击震慑,狠抓医保基金监管

  1.持续打击欺诈骗保。开展了打击欺诈骗保专项治理、百日攻坚等专项行动。2020年以来,对辖区320家定点医药机构开展了检查,对其中115家定点医药机构的违规行为进行了处理,追回医保基金28.21万元。定点医药机构自查自纠主动退回违规医保基金35.71万元。7月,根据监管年度工作部署开展了“双随机、一公开”检查,成立2个工作组对辖区内22家定点医药机构医保基金使用情况进行了专项检查,追回医保基金3.22万元。

  2.强化基金监管稽核。落实赣州市医保基金监管信用体系建设试点工作要求,推进“两定”机构信用管理。探索制定“两定”机构违约处理细则,促进稽核处理规范化、标准化。加强智能监控,对不合理医疗费用及时预警,尽早发现、尽早处理,不断规范医药服务行为。

  (五)坚持以人为本,提升服务水平

  抓好“互联网+医保”建设。通过“章贡医保”微信公众号、章贡区政府门户网站、企业微信群等多种渠道发布《关于做好新型冠状病毒疫情期间医保经办业务工作的公告》,在“章贡医保”微信公众号开通企业参保网上申报、异地就医微信备案,支付宝赣服通缴纳医保费等业务,明确“不见面”办理事项名称、办理方式、申办材料和办理流程等内容,大力推行“网上办”“掌上办”,截至目前,网上办件量共计32412件。同时,认真做好人大评议及五届章贡区委第十轮巡察工作。虚心接受人大评议,积极配合做好区委巡察工作。此外,扎实做好保文创卫、疫情防控,招商引资、平安建设、信访等区重点工作。