2021年直属分局医疗保障工作，要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九届五中全会精神，认真落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见以及全国、省市医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，树立“人民至上、生命至上”意识，紧盯“做示范、创品牌，勇争先、当龙头”目标定位，推进医疗保障制度改革，创新思路方法，加强精细化管理，完善经办服务一体化机制，建设高素质医保干部队伍，凝心聚力，攻坚克难，奋发进取，争创一流，努力打造中心城区医保品牌，开创中心城区医保工作新局面，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党 100 周年。

一、深入推进全面从严治党，打造优良政治生态

1.加强思想建设。加强理论武装和意识形态工作。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记最新重要讲话精神，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障领域的重要讲话、指示批示精神，不断增强政治判断力、政治鉴别力和政治执行力。坚持每月“学习日”制度，加强局党组理论学习中心组学习，采取“3+X”学习模式、专题培训、三会一课和主题党日等形式，开展主题突出、特色鲜明、形式多样的理论学习，坚持以党的创新理论武装干部。按照部署和要求，突出重点、注重实效，扎实开展党史学习教育，切实做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行，悟思想、办实事、开新局。同时深入开展解放思想大学习大讨论大行动活动，促进医保改革发展。（牵头部门：办公室  责任部门：基金监管和信息统计股、各分中心）。

2.坚持全面从严治党。学习贯彻十九届中央纪委、省纪委和市纪委全会精神，加强廉洁医保建设。健全党风廉政建设责任体系，强化第一责任人职责和“一岗双责”。加强廉洁从政教育，扎实开展廉政文化月活动，以身边事教育身边人。加强内控制度建设，强化廉政风险防控。建设“五型”医保部门，正风肃纪，持续整治干部怕慢假庸散作风顽疾，反对形式主义、官僚主义。（牵头部门：办公室  责任部门：基金监管和信息统计股、各分中心）

3.加强机关党组织建设。落实机关党建工作责任制，争做“三个表率”，创建模范机关。推进支部党建“三化”建设，深入开展“五好”党组织和党员“五带头”争先创优活动。严肃党内政治生活，提高专题民主生活会和组织生活会质量。（牵头部门：办公室  责任部门：基金监管和信息统计股、各分中心）

4.加强干部队伍建设。加强干部教育培训，继续办好“医保大讲堂”，加强干部政治理论、医保政策学习和业务能力培训，提高干部综合素质。完善制定直属分局干部绩效考核办法，全面加强干部管理。建立健全工作调度机制、干部述职制度，完善党内监督制度、信息公开制度，实行限时办结制、首问责任制,完善AB岗制度，落实好差评制度。建立干部交流轮岗制度，实行“三区”干部统一管理、统一调配、统一考核。完善干部选拔任用制度，建立竞争上岗、双向选择机制。（牵头部门：办公室  责任部门：基金监管和信息统计股、各分中心）

二、巩固拓展脱贫攻坚成果，加强乡村振兴有效衔接

5.坚持“基本医疗有保障”，保持政策稳定。贯彻落实国家、省、市关于巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作部署，落实脱贫人口医疗保险资助参保政策，落实大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。夯实医疗救助第三道保障线，发挥其兜底保障作用。持续减轻贫困人口医疗费用负担，用好五年过渡期，切实提高贫困人口基本医疗保障质效。建立防范化解因病返贫致贫机制，加强对“两类人员”的动态监测，掌握因病造成刚性支出较大的家庭，纳入重点保障范围，发挥医保助力乡村 振兴战略的基础性作用。（牵头部门：办公室  责任部门：各分中心）

三、落实待遇保障政策，完善多层次医疗保障体系

6.强化医保政策落实，健全医疗保障体系。贯彻落实省、市医疗保障局关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策实施意见，统一缴费标准、缴费年限、补缴政策，统一个人账户，统一住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例。改革职工基本医疗保险个人账户，完善职工门诊共济保障机制、居民门诊特慢病用药保障制度。提升大病保险待遇，探索将部分诊疗项目，纳入大病保险支付范围。积极开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。落实医疗保障待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。探索发挥商业健康保险、社会慈善医疗救助的补充保障功能，建设多层次医疗保障体系。结合党史学习教育，开展医保服务下基层活动，多渠道全覆盖常态化开展医保参保政策待遇政策宣传，切实提高群众政策知晓率。多举措推动实现全民医保，持续扩大基本医疗保险覆盖面，继续做好辖区城乡居民医保参保登记工作。（牵头部门：各分中心 责任部门：基金征缴股、基金支付股 ）

四、深化医保制度改革，增强群众的医保获得感

7.深入推进医保结算和支付方式改革。完善总额预算管理，积极开展区域点数法总额预算和按病种分值（DIP） 付费试点，按要求年底前实现实际付费。积极开展异地就医直接结算及门诊费用直接结算国家试点。加强对定点医药机构协议管理，发展“互联网+医疗”新服务模式。落实重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，落实重大疫情医疗救治医保支付政策。做好新冠肺炎核酸检测、疫苗免费接种医保支付结算工作。发挥医保职能，积极支持市立医院医疗集团改革和建设。（牵头部门：各分中心  责任部门：基金监管和信息统计股、分中心基金支付股）

8.深化医药服务和药品耗材价格管理改革。持续推进国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购工作，加强采购和使用监测，集采情况纳入医保协议管理内容。进一步完善药品医用耗材挂网采购，做好全区医疗机构医用耗材应急备案采购。落实集釆药品资金结余留用政策，做好医保资金预算管理、定点医疗机构考核、结余留用资金核定结算，及时足额支付结余留用资金。认真执行2020年版国家医保药品目录和《江西省过渡期保留药品目录》，严格落实医保目录动态调整机制，及时贯彻落实国家、省市医保局出台的各项医保药品、医保耗材准入和支付政策标准。认真落实上级医药服务价格政策。常态化落实新增医疗服务项目受理上报工作，规范审核项目外的新建改建床位费、新增医疗服务项目、特需医疗服务项目。继续强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动的监测预警，开展医疗机构执行《市医疗服务项目价格汇编》收费标准的调研和检查指导。实施医药价格和招采信用评价制度，落实信用评价及约束措施。（牵头部门：办公室（综合业务股）  责任部门：各分中心 ）

五、加强医保基金使用监督管理，着力维护基金安全

9.深入学习宣传贯彻国务院《医保基金使用监督管理条例（试行）》。制定和落实《2021年赣州市医疗保障直属分局“宣传贯彻”<条例>加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，实行“五个一”，认真组织好集中宣传月活动，多形式、全覆盖进行宣传。分层分级组织学习培训、研究交流，学以致用，提升监管能力和水平，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》落地见效。（牵头部门：基金监管和信息统计股  责任部门：办公室、各分中心）

10.保持打击欺诈骗保高压态势。扎实推进医保基金监管，持续开展打击欺诈骗保专项治理、2021春雷行动、医保基金监管存量问题“清零行动”。开展日常监督和专项治理全覆盖检查。制定直属分局日常检查和专项检查计划，三季度前实现对区域内所有定点医药机构督查全覆盖，同步检查医保基金管理责任制落实情况。畅通投诉举报渠道，加大违法违规案件曝光力度，鼓励举报医保基金使用违法违规问题，落实举报奖励政策并积极曝光典型案例。（牵头部门：基金监管和信息统计股  责任部门：办公室、各分中心 ）

11.健全基金监管体系。推进医保基金监管信用体系建设试点工作，制定实施方案，有计划有步骤扎实推进。健全完善“黑名单”制度，建立医师、药师约谈、惩戒制度和信用档案制度，对违规使用基金行为实行倒查，追究医疗机构当事人（部门）责任。聚焦“三假”欺诈骗保问题，积极开展无假病人、假病情、假票据等“无三假”示范城市创建，建设良好监管环境。探索建立监管部门联席会议制度，强化部门联动。实行网格化管理制度，加快完善医保智能监管子系统实施应用，增强日常监管实效。严格落实行政执法“三项制度”，全面推进依法监管。严格落实行政执法公示、行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推进“双随机、一公开”监管，依法依规行使执法权。加强稽核检查，与行政检查相结合，特别是实行“三区”联动。落实国家医保局关于“两定”机构管理办法，提高“两定”机构管理水平。开展经办结构廉政风险点排查、整改，建立风险防控制度。加强经办机构监督，建立内审制度，强化基金拨付，确保基金安全。加强行政监管能力建设，强化监管人员学习培训，提升执法能力和依法行政水平。（牵头部门：基金监管和信息统计股  责任部门：各分中心）

六、完善管理服务机制，提升医保经办服务水平

12.完善经办服务一体化机制。深入落实一“窗”合办、一“本”同办、一“岗”轮办、一“线”联办和一“网”通办等“五个一”机制。探索推进赣州中心城区医保业务同城通办，“两定”机构联审联签，联管联查，“三区”医保经办业务互通互办互认。加强市、区业务经办大厅整合，打造全省一流的医保经办窗口和服务大厅。提升服务水平。认真抓好《赣州市医保业务经办一体化信息管理系统操作手册》的学习运用，全面梳理“三区”统一的医疗保障政务服务事项，简化优化业务办理流程，全面推进医保服务标准化建设。探索扩大“一次不跑”网上办事项。优化“最多跑一次”窗口服务，探索开展线下自助服务模式。（牵头部门：办公室  责任部门：各分中心）

13.持续推进行风建设。加强医保行风建设评价，持续深化“放管服”改革，落实“好差评”制度，深入开展“狠抓落实年”活动，加大政策宣传力度，主动接受群众监督。加强政务信息报送，提升“12345”政务服务热线医保专席服务质量。加强服务礼仪、服务用语、服务态度培训，为人民群众提供更便捷、高效、暖心的服务。（牵头部门：办公室  责任部门：各分中心）

14.提高医保服务适老化程度。既要不断扩大线上服务业务和智能化服务水平，又要发挥传统服务方式兜底作用，提供更多智能化人性化服务。帮助老年人、残障人士等不同群体跨越数字鸿沟，努力提供线下优质服务。（牵头部门：各分中心  责任部门：业务大厅）

15.加强医保信息化建设。加强网络安全维护，确保医保系统安全。提升医保业务大厅信息处理能力，充分发挥“一体化”信息管理系统功能。加强两定机构做好按分值付费改革、医保村医结算系统、智能监控系统等信息维护管理，推进医保电子凭证推广，督促辖区医保两定机构扩展和提升医保电子凭证应用场景。加强医保基金信息统计工作。（牵头部门：基金监管和信息统计股  责任部门：办公室、各分中心）