按照市局统一安排部署，直属分局全面梳理盘点了2023年工作，结合当前工作实际，深入分析研判医疗保障领域工作形势，研究提出了2024年工作思路、目标任务，现将具体情况汇报如下。
一、2023年工作开展情况
2023年以来，直属分局以开展习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为抓手，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，始终聚焦“强服务、防风险、树形象、立新风”目标，不断强化“服务、创新、规范、安全”工作理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”之风，通过带头讲政治、带头抓落实、带头改作风，凝心聚力，全面推动各项工作高质量发展。
（一）坚持党要管党、从严治党，党的建设全面加强
一是理论武装提升能力。坚持落实“第一议题”制度、党组理论学习中心组学习制度和“3+X”集中学习制度，用好用活“学习强国”平台、江西干部网络学院APP，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，认真学习党的二十大精神、习近平考察江西重要讲话精神以及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，持续推动用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。全年召开党组理论学习中心组学习（扩大）会13次，“3+X”集中学习会12次，党员领导干部带头讲党课8次，组织开展党员轮训班2期，主题教育集中学习16次。全面落实机关党建主体责任，细化落实措施，明确责任主体，深化模范机关和“四强”党支部建设。2023年，直属分局荣获全市医疗保障系统全面从严治党知识竞赛“优秀组织奖”称号，在章贡区第二季度模范机关流动现场会获得好评；同时，深入开展“两个换位”体验活动、“小窗口 大练兵”活动、“民呼我为、接诉即办”活动、领导窗口带班活动，通过领导班子带头深入一线亮身份，解群众疑难问题。
二是党建业务双融合更强。坚持围绕中心工作抓党建，做到党建工作和业务工作目标同向、部署同步、工作同力，以高质量党建引领医保事业高质量发展。今年以来，领导干部带头深入镇村、社区、企业、两定医药机构等基层一线调研医疗保障政策落地、医疗保障改革实施等情况19次，发现和解决问题20余个；充分发挥“党员先锋岗”和“红马甲”志愿服务队作用，建立健全“我为群众办实事”长效机制，始终以“服务员”姿态、“店小二”心态做好经办服务、待遇保障、基金监管、乡村振兴的工作，扎实推动医保民生事项落实落地，全面提升为民服务质效。
三是作风纪律抓得更严。分局党组坚决扛起党风廉政建设主体责任，班子成员严格落实“一岗双责”责任，今年以来，开展了“3·23”警示教育，领导干部带头上廉政专题党课2次，集中观看《赶考路上》等警示教育片5次；利用春节、五一、端午等重要时间节点进行廉政提醒9次；开展政治家访活动1次，发放家庭助廉倡议书20余封；开展“提素质、改作风”专项行动谈心谈话1次，强化“八小时外”廉政提醒，教育引导党员干部始终算清“政治账、经济账、亲情账”三笔账，做到警钟长鸣、知荣辱、有敬畏、守底线。
（二）坚持标准规范、服务为民，经办工作示范先行
一是服务建设全面提升。开展经办规范化、标准化建设。对照国家医保经办服务规范要求，结合经办大厅实际，率先在全市探索医保经办服务新模式，使经办大厅科学分区、功能明确，通过增设爱心轮椅、便民充电线、自助电脑、打印机等便民设备，让办事大厅更加规范，群众办事更加舒适便利。全力打造医保经办示范点。以参保群众的“就近办”需求为导向，率先在全市打造1个区级服务大厅示范点、14个基层服务示范点、7个定点医疗机构示范点，打通了便民服务“最后一公里”。创新打造高校医保便民服务点。聚焦师生需求，把“医保窗口”搬进“大学校园”，在赣南医学院创新设立高校医保便民服务点，让大学生“足不出校”就能享受高效便捷的医保服务。
二是服务渠道全面多样。实现医保业务“指尖办”。充分运用国家医保服务平台APP、江西智慧医保APP、赣服通、基层服务网厅、“赣州医保”微信公众号等平台，实现了医保业务由“耗时长”“排队难”到“指尖一点”“云上通知”的转变；实现医保业务“不见面办”。率先设立医保便民服务“不见面办理”大厅，面向全市18个县（市）区群众提供医保线上服务；安排专人接听全市群众的咨询热线，主要解决参保群众咨询时“找不到、问不清、用不了”等问题。“不见面办理”专区设立以来，日均接听量达300余件。实现医保业务“全市通办”。将城乡居民参保登记、基本医疗保险参保人员异地就医备案等26项政务服务事项纳入“全市通办”范围，通过线上、线下相结合的方式，建立“全市通办、就近能办、异地可办”的全流程无障碍政务服务新模式，大幅减少了群众的办事成本。自实行“全市通办”以来，共办理业务6000余件。
三是服务水平显著提升。强化培训提能力。通过开展岗位大练兵、开展医保经办政策知识培训及经办业务知识测试，全面提升业务水平，今年以来，共开展12次业务知识测试。健全制度优服务。为了规范服务行为，提升服务能力，制定了八项对内制度和八项对外制度，全面提升服务水平。优质服务获赞扬。2023年，直属分局三区分中心业务经办量达27.17万件，优质的服务带来良好的口碑，2023年，三区分中心均评为年度五星（优秀）窗口，其中章贡分中心连续12个月评为“五星窗口”，60人次获评五星窗口先进个人；经开区分中心3个月评为红旗窗口，2人次评为红旗个人；蓉江新区分中心三季度评为优质服务窗口，1人次评为优秀窗口人员。
（三）坚持工作上新、从严管理，监管工作成效显著
一是创新基金监管方式。创新设立“医保+商保”稽核工作站。在二级以上医疗机构率先设立“医保+商保”稽核工作站，将监管端口前移至参保人出院结算之前，实现医保基金事后监管与事前管控预防和事中调查协同。全面实现网格化监管。直属分局辖区内19个镇街264个村居，分成6个网格片区12个网格小组995个网格点，落实“全员参与、分片包干，责任到人”制度，构建了“监管+服务”基金监管网。引进“第三方监管”力量。为提升基金监管质效，有效解决监管力量不足，监管深度不够等问题，通过政府购买服务的方式引入第三方机构参与医保基金监管。发动社会力量，实现监管“多元化”。利用“一局三中心”优势，建立了三区基本医疗保障医学专家库，聘请21位医学专家为专家库成员；从人大、政协、新闻媒体等行业中选聘了13名基金监管社会监督员，以不同方式参与到医保基金监管中，共同营造不敢骗、不能骗、不想骗的绿色医保生态。
二是监管工作成效明显。以组织实施“医疗保障基金监管安全规范年行动”为主线开展医疗保障基金监管工作。2023年，开展了双通道谈判药品专项检查、村级卫生室使用智慧医保刷卡暨医疗服务行为专项检查、飞行检查反馈问题依单自查自纠、精神病医院领域医疗乱象专项整治、日常稽核检查、网格化巡查、智能监管审核等行动，对辖区内606家定点医药机构实现全覆盖检查，全年追回医保基金506.25万元；处理参保人2人，追回医保基金1.27万元；对60家定点医药机构开展了行政处罚工作，（其中2022年立案3家，2023年立案57家），行政罚款155.63万元。
三是会商工作解难题。召开了定点连锁药店、部分定点医疗机构、双通道定点医药机构、“医保+商保”基金监管、门诊统筹定点零售药店等5次会商会议，就医保基金监管、“医保+商保”、医药服务价格、双通道谈判药品经办、门诊统筹政策执行及落实情况等工作进行了会商，为医药机构解决问题60余件。
（四）坚持试点先行、攻坚克难，改革工作稳步推进
一是支付方式改革成效显著。按照市局统一部署，稳妥推进定点医院住院以按病种付费为主（DIP）的多元复合式医保支付方式改革和门诊按总额预算的医保支付方式改革，引导医疗机构合理控费、规范诊疗，提高精细化管理水平。积极支持服务好赣州市立医院国家区域医疗中心建设，为国家区域医疗中心引进的新技术、新项目开启“绿色通道”审批96项。
二是职工医保门诊共济改革稳步落地。积极与各部门对接，采取进机关、进学校、进农村、进社区、进企业的宣传方式，多渠道开展宣传解读，防范化解各种风险；不断完善经办规程和结算流程，加大门诊统筹基金监管力度，强化政策培训，保证职工门诊共济改革稳步落地。2023年，辖区内 431 家定点零售药店开通了职工门诊统筹，门诊统筹基金支出2900.86万元。
三是扎实推进药品和耗材集采工作。2023年，共完成了20批次药品集采工作，对采购量未完成、短缺药品异常价格交易、网采率不达标医疗机构，进行约谈及提醒，章贡区全年药品网采率达106.83%，经开区药品网采率达133.63%，蓉江新区药品网采率达149.26%；章贡区高值医用耗材网采率达83.37%，经开区高值医用耗材网采率达338.37%，均完成了上级要求的网采率。
（五）坚持巩固成果、助力振兴，待遇保障工作落地落实
一是落实分类资助参保，实现应保尽保。按照规定对特困人员（孤儿）实行全额资助参保，对城乡低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口实行定额资助参保。2023年，三区共资助困难人员参保20626人（其中全额资助参保1604人，定额资助参保19022人），资助金额636.143万元，实现脱贫人口和农村低收入人口参保动态全覆盖，做到了应保尽保，应资尽资。
二是实现防贫监测数据及时共享。扎实做好防贫监测信息共享，定期将因病返贫致贫风险人员数据推送至乡镇（街）、乡村振兴局及民政部门，2023年共推送12期监测数据，将618人纳入监测范围，为防止因病返贫、因病致贫预警提供了重要的信息支持。
三是全面落实兜底保障和倾斜救助。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口和防止返贫监测对象给予倾斜救助，对规范转诊且在省内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后个人负担较重的给予倾斜救助。2023年，共有5人次享受了倾斜救助，救助金额15.59万元。
二、存在困难问题
（一）医保政策宣传力度不够、方式不多。针对异地就医备案、待遇享受、职工门诊共济等群众关心关注的政策宣传力度不够，方式不够新颖，群众对政策不理解，容易产生信访问题。
（二）监管力量薄弱、专业化水平不高。直属分局管辖三个区（章贡区、经开区、蓉江新区），两定机构754家，且每年近百家医药机构新增准入，目前专职从事基金监管的人员只有5人，且专业水平不足，任务重、压力大。
（三）信息系统仍需完善。直属分局经办窗口业务量大，疑难问题较多，信息系统不完善，影响经办效率。
三、2024年工作计划
2024年，直属分局将继续当好“店小二”，做好“服务员”，始终用心用情用力做好“三服务”，坚持把公家的事当成自家的事来干，做到执着认真；坚持把群众的事当成自己的事来办，做到细致周全。
（一）理论化强基，着力思想建设。一是坚持理论武装。始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，加强思想理论学习，开展“书香沁润 奋进医保”读书分享、主题演讲、竞赛比拼等系列活动，以参与式、体验式、沉浸式学习模式，提高干部政治理论素养；二是打造模范机关。细化“勤学、实干、担当、团结、清正”之风贯彻落实举措，开展季度“红旗股室”“服务标兵”“学习先锋”系列评选活动，深化让党放心、人民满意模范机关建设、四强党支部建设，培育高质量医保党建品牌。三是提振干部队伍。继续推行《干部轮岗交流制度》，完善干部考核管理，坚持严的主基调，建设“勤廉单位”，增强干部干事创业激情热情；打造一支作风过硬、忠诚干净担当的医保铁军。
（二）创新化改革，勇走前列善作为。一是树牢创新理念。摒弃“等靠要”思维，充分发挥“三区”联动在全市医保的先行示范作用，鼓足干事创业精气神和开拓创新积极性，不断推动医保民生改善，增进人民健康福祉“走在前、勇争先、善作为”。二是药耗集采解民忧。常态化制度化规范化开展药品及医用耗材集中带量采购，全面推动药耗集采落地，做到应采尽采。推进DIP支付方式、医疗服务价格改革，切实减轻群众就医负担。三服务好区域医疗中心建设。帮助解决区域医疗中心建设中存在问题，支持赣州市立医院将医疗服务项目和耗材纳入等纳入医保支付范围，推进区域医疗中心建设。
（三）标准化塑形，领跑经办高速路。深入实施经办服务标准化提速提质工程。一是提素质。组织经办人员常态化培训、AB岗换岗培训、跟办轮训，针对最新政策、知识盲点、能力短板，开展每月业务知识“抽检”、年度业务大比武、窗口微笑服务等活动，不断提高经办人员综合素质。二是简程序。深化“放管服”经办改革，进一步简化经办流程、缩短办事时限，减少拨付环节对标对表大湾区，跟上湾区速度，科技赋能医保经办，让“不见面办”“指尖办”“电话办”领跑经办服务加速度；三是优服务。创建更多高效便民服务产品，提供更多耐心暖心贴心服务套餐，提升经办服务温度、暖度。
（四）规范化稳盘，严格基金监管。一是严监管。保持基金监管高压态势，联合卫健、市监、公安等部门聚焦重点领域，开展联合检查治理，结合机构自查、网格化监管、经办稽核、行政监管“四位一体”监管模式，利用第三方机构、专家库、社会监督员外部力量，提高监管效能；二是重信誉。实行“两定”机构信用评定和信用积分制，发挥好“以查促改”和考核奖励双重作用，倒逼定点医药机构落实医保基金安全使用主体责任；三是讲精准。通过智能审核，利用大数据科学对比分析研判，用好信息支撑，让欺诈骗保违规行为无处遁形，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，做参保群众“看病钱”的忠诚卫士。
（五）惠民化保障，尽显职责担当。一抓全民参保。有计划推出更多宣传精品，提升群众对基本医疗保险、“赣州惠民保”等政策的知晓率、认同感，提高参保率，推进全民参保；二抓政策落实。优化调整医疗保障帮扶政策，发挥基本医保主体作用，增强大病保险、补充保险减负功能，对低收入人员排查，实行倾斜支付政策，发挥医疗救助、倾斜救助托底作用，提升医保公共管理服务水平；三抓信息共享。及时将预警监测信息共享给乡村振兴、民政等部门，加强沟通协调，提供建立完善巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴信息共享机制，做到易贫返贫致贫人口早发现、早帮扶，防止因病规模性返贫致贫。
