2023年度，赣州市医疗保障局直属分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻习近平法治思想和党的二十大精神，全面落实习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神及关于医疗保障工作的重要论述精神，围绕“三大战略、八大行动”和“一区四中心、五个章贡”，扎实推进法治政府建设各项工作，现将我局法治政府建设工作情况汇报如下。
一、主要举措和工作成效
（一）加强党的领导，全面推进依法行政
一是深入学习习近平法治思想和党的二十大精神。抓住领导干部这个“少数关键”，发挥党员先锋模范作用，将习近平法治思想和党的二十大精神列入党组理论学习中心组年度学习计划，组织成立学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作专班，采取集中学、专题学、跟进学等方式，以常学常新的姿态，持续强化思想引领，不断提升法治素养，坚定不移地将党的二十大决策部署作为谋划推动医疗保障事业高质量发展的“风向标”。
二是加强法治领域组织领导。落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，局党组定期听取法治政府建设情况汇报，及时研究解决法治领域问题。今年5月，局党组会审议通过与江西明理律师事务所续签法律顾问合同事项，8月与12月，局党组会分别听取2023年上半年法治政府建设工作总结与2023年法治政府建设工作总结，并对医保法治建设作出安排部署。
三是完善依法决策工作机制。制定《中共赣州市医疗保障局直属分局党组“三重一大”事项决策制度实施细则（试行）》。坚持民主集中制，按照“依法决策、科学决策、集体决策”原则，明确“三重一大”事项决策必须遵守国家的法律法规，遵守党内法规、党的纪律和有关方针政策，保证决策内容和决策程序合法合规；必须加强前期调研论证和咨询，注重调查研究，广泛听取各方面意见，增强决策的科学性、务实性和高效性，减少决策失误；应在广泛听取干部职工意见的基础上，由参与决策人员依据各自的职责、权限和议事规则，集体讨论决定。
四是提升依法行政能力水平。完善领导干部学法用法机制，制定2023年度干部职工学法计划，邀请法律顾问与专业人士对全体干部职工进行法治业务培训，推进学法活动常态化、规范化、制度化建设，不断增强全局干部职工学法自觉性和依法履责意识,进一步提高依法行政能力水平，实现严格执法、公正执法、廉洁执法、为民执法的工作目标。
（二）推进“放管服”改革，打造一流法治化营商环境
一是统一医保经办服务规程。严格执行江西省医疗保障政务服务事项清单（2.0版），按照“放管服”改革工作要求，全面落实政务服务事项清单“六统一”和“四最”要求，统一规范全市医保经办服务流程、要求、程序。坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决参保企业和群众办理医保业务申请材料繁、手续杂等问题。
二是推进政务服务平台建设。依托政务一体化平台，以“赣服通”建设为牵引，推动政务服务“网上办”“掌上办”。通过国家医保服务平台、江西智慧医保APP、江西医保网上服务大厅等渠道实现参保信息查询、参保信息变更登记等20项高频业务和20项公共查询业务掌上办理。依托数字赋能，推动实现医保电子凭证全流程应用，让医保服务更精细、更高效。
三是提升医保业务服务水平。全面建成“县乡村”三级医保经办服务体系，在“三区”范围内的19个乡镇（街道、管理处）、267个村（社区）均设立了医保经办服务网点。开启医保服务“融湾”新步伐，积极探索与赣商联合会、深圳市赣州商会等签署合作协议，目前已在粤港澳大湾区设立7个医保代办点。依托全国统一的医疗保障信息平台，不断推进住院、普通门诊、门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。
四是维护公平有序营商环境。落实“企业安全生产期”相关制度，严格执行检查时间节点要求，严格执行涉企检查报备制度，切实减少对企业正常生产经营的干扰。积极贯彻《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》、《赣州市医疗保障局关于制定实施医疗保障领域包容免罚清单有关工作的通知》文件精神，认真落实医疗保障领域“轻微违法不罚”清单、医疗保障领域“初次违法不罚”清单，完善包容审慎监管制度，做到“过罚相当”。及时排查清理妨碍统一市场公平竞争的各种规定和做法，因目前医保属于市级统筹范围，我局直接执行省市出台的医保政策，无妨碍统一市场公平竞争的行政规范性文件。
（三）健全制度体系，推进公正文明执法
一是规范行政执法行为。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。规范行政执法事前事中事后公示，严格实施执法人员持证上岗、亮证执法工作要求。规定执法人员需对执法程序启动、调查取证、审查决定、送达执行、归档管理等行政执法全过程进行文字记录、音像记录。明确重大执法案件的范围、审理程序和法制审核要求，每一件行政处罚案件，都经局案件审理委员会集体讨论与局法制机构进行合法性、合理性审核。规范行政执法案卷管理，对照案卷评查问题清单，及时整改，对未被抽查到的案卷进行统一自查，严格把控行政执法案卷制作环节。
二是构建覆盖三区的基金监管网络。面对三区体量庞大的监管和服务对象，以及三区监管工作基础不一、力量不足的严峻挑战，以体制机制改革为突破口，在市局部署的网格化监管基础上试行“监管+服务”双网格模式，将19个镇街分成6个网格12个小组960个网格点，含定点医药机构和镇街代办员、第三方人员共计1040名直接与网格点对口，各网格点均悬挂含网格员信息、办理事项、投诉举报电话的“公示牌”，织就“疏而不漏”的基层医保网。
三是创新基金监管方式。通过政府购买服务的方式与第三方机构签订服务协议，引入第三方服务参与医保基金监管，提升基金监管质效，有效解决监管力量不足，监管深度不够等问题。一是借力“第三方”技术，精准发力。充分发挥第三方机构在监管中比较成熟的筛选规则及大数据应用的优势，在市监测中心提供数据的基础上，利用大数据规则，提供了全面、针对性强的问题线索，极大的提高了监管效能。二是借助“第三方”队伍，专业管理。组建一支由临床、护理、药学、计算机等专业构成的稽查队伍，重点对定点医药机构进行日常监督、检查以及指导服务，让第三方力量成为医保基金的“监督员”、“检查员”和“辅导员”。
四是加强事前事中监管。与承办大病保险公司建立“医保+商保”基金监管协作工作机制。在赣州市立医院院内设立了首家“医保+商保”稽核工作站。由承办商保公司派驻住院代表，参与对医疗机构的日常稽核管理，重点对大额意外伤害案例进行调查，将监管端口前移至参保人出院结算之前，实现医保基金事后监管与事前管控预防和事中调查协同。
五是加强医保重点领域监管。加强部门联动，联合市监、卫健等部门，开展“双随机、一公开”专项检查，对投诉举报多、安全隐患大、有失信行为和严重违法违规记录的定点医药机构加大抽查检查频次，加大查处力度，对发现的违规违法行为坚决查处。截至目前，查处定点医药机构597家次，追回医保基金231.93万元，行政罚款113.56万元。
（四）落实权力监督，促进信息公开透明
一是开展“医保基金安全开放日”活动。邀请人大代表、政协委员、定点医药机构医保负责人、社会监督员、参保群众等部分代表参加了“医保基金安全开放日”活动。各界代表受邀到市立医院，了解了“医保＋商保”稽核工作站的建设运行、医院医保服务窗口承接经办服务等情况。在随后召开的座谈会上，各界代表听取了医保基金监管工作报告，对我局基金管理和医保经办服务工作给予了肯定，并就医保各项工作展开交流，提出意见建议。充分调动全社会参与和支持医保基金监管的积极性，有效打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，维护医保基金安全。
二是坚持依法公开。及时公开群众最关心、涉及参保群众切身利益的医保政策，通过官网、微信公众号、微信视频号、赣州本地网上平台等发布医保相关工作动态，念民所想，回民所盼。截至目前，我局在政府网站信息公开共209条。
全面落实法治政府建设年度报告和公开制度，在规定时间内，向社会公开上一年度法治政府建设情况。同时，在服务中心窗口公示服务事项名称、办理流程、服务事项申办材料和工作人员岗位工作信息，并通过官网公示行政许可、行政检查和行政处罚决定，接受人民群众监督。
（五）开展普法宣传，夯实法治医保基础
一是贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制。成立普法领导小组，制定年度普法清单，理清职能股室职责，加强人员、经费、物质保障。今年4月，我局开展基金监管集中宣传月“春雷行动”活动，利用网格媒体大力宣传医保法律法规及政策，微信公众号发布关于各类打击欺诈骗保及医保政策文章15篇，自制“以案释法”短视频1个，曝光违法违规案例12例。充分发挥各定点医药机构主阵地作用，通过横幅、LED显示屏、张贴海报等形式广泛宣传；深入镇街，社区开展政策宣传6场次，发放宣传海报4038张，宣传折页2000份。
二是突出重要时间节点普法。在各类法治宣传月、宣传周、宣传日等重要时间节点，深入社区、村居、定点医药机构，有针对性地组织开展面向社会的集中法治宣传活动，截至目前，我局已开展《江西省平安建设条例》主题宣传活动、4.15全民国家安全教育日活动、《中华人民共和国职业病防治法》宣传周活动、《信访工作条例》宣传月、“美好生活 民法典相伴”主题宣传活动、医保重点法律法规集中宣传月“春雷行动”、法律援助法宣传月、国家网络安全宣传周，宪法宣传周等普法活动。
二、法治建设领域存在问题及2024年工作要点
今年虽然在医保法治领域取得了一些成绩，但也同样面临着因医保政策调整后带来的新问题、新挑战。例如职工门诊共济改革、DIP付费方式改革等，对医保基金监管有了新的要求、新的方向，目前还在探索针对性的监管办法及操作细则。下一年度，我局将深入贯彻国家和省、市部署，因势利导、精准施策，全面加强监管能力建设，推陈出新，不断创新基金监管方式，推进医保法治工作纵深发展。
