| 序号 | 事项名称 | 执法类别 | 执法主体 | 执法依据 |
| 1 | 对医疗保险基金使用情况的检查 | 行政检查 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； |
| 2 | 对骗取医疗保险基金的监督检查和行政处罚 | 行政处罚 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 《社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。” |
| 3 | 对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务管理的监督检查 | 行政检查 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 2.《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 3.《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）：第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。 4.《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）第十七条：劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查…… 5.《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）第十三条：劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。 6.《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）第九条：社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。 7.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》（赣办发〔2018〕17 号）：（33）组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责，省发展和改革委员会（省物价局）的药品和医疗服务价格管理职责，省民政厅的医疗救助职责等整合，组建省医疗保障局，作为省政府直属机构。 8.《医疗保障基金使用监督管理条例》。 |
| 4 | 对医疗保险（生育保险）基金收支管理情况的监督检查 | 行政检查 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 1.《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）：第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。 |
| 5 | 对用人单位不办理社会保险登记的行政处罚 | 行政处罚 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 《社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。” |
| 6 | 对违反医疗保险、生育保险有关规定的处罚 | 行政处罚 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 《社会保险法》第84条规定，用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 |
| 7 | 对用人单位社会保险登记的行政检查 | 行政检查 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 社会保险法第84条，用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令嫌弃改正，逾期不改正的给予行政处罚。 |
| 8 | 对用人单位和个人遵守医疗保险、生育保险法律法规情况的监督检查 | 行政检查 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 《社会保险法》第84条规定，用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。第八十六条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 |
| 9 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 | 行政强制 | 赣州市医疗保障局直属分局 | 1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 |
