医保基金是人民群众的救命钱,为维护医保基金安全,形成打击欺诈骗保行为的高压态势,今年1-9月,我局在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作,取得了阶段性成效,有力震慑了欺诈骗保行为。为贯彻落实上级有关工作部署,结合开展第二批“不忘初心、牢记使命”主题教育及整治漠视侵害群众利益问题工作,从10月起在我区开展打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动。现将打击欺诈骗保专项治理工作总结汇报如下。
一、专项治理工作开展情况
(一)成立领导小组,制定行动方案。根据市医疗保障局“2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案”要求,章贡区医疗保障局第一时间成立“打击欺诈骗保专项治理工作”领导小组,同时结合章贡区实际,制定《赣州市章贡区医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《赣州市章贡区医疗保障局2019年打击欺诈骗保“百日攻坚”行动方案》,明确工作内容和工作要求,确保专项治理行动胜利进行、落到实处。
(二)开展集中宣传,营造良好氛围。积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。在今年4月“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动中,我局成功承办全市启动仪式,拉开了全市集中宣传月活动的序幕。开展集中宣传月活动期间,向两定机构和参保群众发放宣传手册3000余份,利用LED、楼宇媒体滚动播放宣传标语、动漫10000余条(次)。动员社会各方力量积极参与打击欺诈骗保,为专项治理营造良好的社会氛围。
(三)做好省局、市局交叉检查工作。省局打击欺诈骗保“秋季攻坚”市际交叉检查组于10月24日至10月29日对我区27家两定机构开展了稽核检查并反馈了问题线索。市局打击欺诈骗保“百日攻坚”交叉检查组于11月6日至7日对我区4家定点医疗机构开展了稽核检查并反馈了问题线索。我局根据省局、市局反馈的问题线索,及时组织工作人员对相关问题进行核实处理。同时,我局根据市局统一部署安排,赴于都开展打击欺诈骗保交叉检查,并及时将检查发现问题反馈给市局。
(四)开展全覆盖排查和“百日攻坚”行动。根据专项行动治理重点,结合我区两定机构数量多、类别全这一特点,我局采取分步骤分类别方式对两定机构进行全面排查,截止目前,我局已完成了对辖区内336家(88家定点医疗机构、248家定点零售药店,其中15家两定机构开展检查时暂停营业)两定机构的排查工作。为使打击欺诈骗保专项行动往深里走、往实里走,我局从10月份开始在全区开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动,继续将“医疗机构虚构服务”和“零售药店串换项目”作为行动治理重点,通过省局、市局组织交叉检查和我局自行检查,着重对前期专项治理工作查缺补漏,确保检查全覆盖、整改全到位。“百日攻坚”行动开展期间,对辖区内28家定点医疗机构、24家定点零售药店进行了稽核检查和“回头看”。
二、打击欺诈骗保专项治理行动成效
通过对辖区内两定机构的全面排查,对存在问题的医药机构严厉打击,坚决查处。一是对问题较轻,态度较好,能现场整改的,现成两定机构现场整改到位。二是对问题突出,履查履现、不重视不整改的医药机构,通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金、终止服务协议等方式予以严厉打击。目前,我局对118家两定机构的违规行为进行处理,追回医保基金260.30万元,暂停了7家定点医药机构医保服务协议,解除、终止了10家定点医药机构医保服务协议。通过打击欺诈骗保专项治理,不断规范医疗、医药服务,做到及时预警,尽早发现、尽早处理,达到了保障基金安全、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
三、下一步工作计划
一是进一步巩固打击欺诈骗保专项治理工作成效,保持高压态势。同时对需要整改的问题,进行跟踪复查,加强监管,确保不反弹。
二是进一步深化打击欺诈骗保专项治理工作,建立长效机制。健全完善协同联动、联合检查机制,强化现场监督检查,把打击欺诈骗保专项治理工作制度化、规范化、常态化。
三是进一步完善监管方式和方法,提升监管实效,加大智能审核监控力度,提升智能审核监测质量和效率,及时预警,尽早发现、尽早处理,不断规范医药服务行为。