2021年，市医疗保障局直属分局认真贯彻党的十九大精神，以落实章贡区2021年法治政府建设工作要点（区法府建字〔2021〕1号）为主线，突出转变机构职能、依法科学民主施策、严格规范公正文明执法、化解社会矛盾纠纷等重点工作，推进法治政府建设成效显著，为加快推进深化医疗保障体制改革提供有力的法治保障，现将市医疗保障局直属分局2021年度上半年法治政府建设的有关情况报告如下：
一、主要举措和成效亮点
（一）健全工作机制，保障法治政府建设目标任务圆满完成
1.强化内部组织领导。一是贯彻落实领导责任制。把法治政府建设工作列入重要议事日程，成立了由主要领导任组长，相关负责人为成员的依法行政工作领导小组，局党组定期听取法治政府建设情况汇报，指导全局法治政府建设工作开展，统筹推进法治政府建设工作融入到全局日常工作中；二是严格依法公开。严格落实法治政府建设情况年度报告和公开要求，按时向区政府专题报告法治政府建设工作情况，并按规定开展了信息公开工作。
2.推进法治能力建设。一是引导领导干部学法用法。今年2月，我局印发了《赣州市医疗保障局直属分局2021年度干部职工学法计划》，专门组织学习习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略以及《中国共产党党组工作条例》《中国共产党组织处理规定（试行）》《江西省县级以上人民政府重大行政决策程序规定》《中华人民共和国政府信息公开条例》等法律法规；二是强化法治政府建设培训。组织开展“医保大讲堂”暨医保基金监管行政执法人员行政执法专题培训，提高执法队伍履职能力；三是坚持依法科学民主决策。坚持民主集中制原则，按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”和“三重一大”决策制度有关要求实行民主科学决策。在深入调查研究、广泛听取意见和充分论证的基础上，经局党组或局办公会议集体讨论决定，形成有效的议事决策机制。聘请并充分发挥法律顾问作用，参与重大决策和疑难事务研究，强化决策法治化保障。
3.健全考核考评机制。按照市、区年度法治政府建设工作部署，将推行行政执法三项制度、开展法治培训等法治政府建设工作纳入年度工作安排。将法治政府建设工作列入领导班子年度考核、领导干部年终述职的重要内容，确保履行法治建设责任。
（二）落实国家公共服务标准，提高公共服务水平
1.继落实门诊统筹政策。自2020年1月1日始，全区实行新的门诊统筹政策，将普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等5项费用纳入门诊统筹，大大提升了参保城乡居民的门诊待遇保障质量。
2.不断完善大病保险制度。城乡居民大病保险起付线由1.8万元降低至1.3万元，其中贫困人口大病保险起付线再降低50%，为6500元；报销比例由50%提高到60%，其中贫困人口报销比例再提高5个百分点，为65%；年度最高支付限额由25万元提高到30万元，其中建档立卡贫困人口大病保险封顶线全面取消。
3.将城乡居民“两病”门诊用药纳入医疗保障。为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，参保人员门诊发生的降血压或降血糖的药品费用，由门诊统筹基金支付，不设起付线，政策范围内支付比例为：一级及一级以下定点医疗机构65%，二级定点医疗机构为50%，在一个自然年度内，高血压累计最高报销400元，糖尿病累计最高报销500元。
4.坚持实施医疗救助保障制度。加强医疗救助与基本医疗保险和大病保险等制度的有效衔接，凝聚最大合力，最大程度地降低困难群众的医疗费用。落实贫困人员10种重大疾病免费救治和25种重大疾病专项救治，保障贫困人员日常门诊、重大疾病门诊、住院报销政策，坚持托住底线，发挥医疗救助兜底保障作用。
5.全面保障贫困人口医保待遇。落实贫困人口健康扶贫“四道医疗保障线”政策，财政资助贫困人员参保；享受住院报销比例90%的政策，门诊特殊慢性病目录内报销比例达90%；全面实行“先诊疗后付费”“一站式结算”，减轻患者垫资压力；用好五年过渡期，切实提高贫困人口基本医疗保障质效。建立防范化解因病返贫致贫机制，加强对“两类人员”的动态监测，掌握因病造成刚性支出较大的家庭，纳入重点保障范围，发挥医保助力乡村振兴战略的基础性作用。开展贫困人员门诊特殊慢性病集中认定和上门认定，有效解决贫困人员慢性病认定难、认定慢问题。
（三）加大深化改革力度，优化营商环境和便民服务水平
1.梳理政务服务事项。根据“放管服”改革的要求，全面梳理直接面向社会公众的服务事项，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，按照统一模板，逐项完善事项的名称、办理条件、材料要求、办理流程、办理时限等要素，印制操作指南，规范窗口业务操作流程。
2.延伸政务服务触角。推进窗口前移，打通服务群众“最后一公里”。章贡区统一在10个镇（街）便民服务中心设置医保所，负责落实辖区城乡居民参保、医保扶贫、医保咨询等工作。
3.推动简政放权政策。一是职工参保登记受理范围放开至在赣州工作或居住的持有港澳台居民来往内地通行证或居住证的港澳台人员及持有就业证件、居留证或永久居留证的外籍人士都可办理；二是城乡居民参保登记受理范围放开至持有居住证或永久居住证的港澳台居民、外籍人士都可办理；三是将门诊特殊慢性病认定及备案权限下放至认定的定点医院及镇卫生院、社区卫生服务中心，实现贫困人口即时认定、即时备案、即时享受待遇；四是将异地就医备案权限下放至中心城区9家定点医院，需办理转诊转院的患者在医院即可实现“一次不跑”异地就医备案。
4.发挥“互联网+”技术优势。推进“互联网+政务”。我局开通“直属分局医保”微信公众号，推送医保政策资讯服务，掌上办理医保业务。目前，新生儿、大学生毕业返乡、职工转居民、退伍军人、出国人员回国、劳改服刑期满、新迁入和持居住证等十类人员开通了微信公众号在线参保。异地安置备案、转诊转院备案、职工生育就医登记、职工生育津贴申报、变更更定医院审核、职工二次补偿申请等业务也可以在微信公众号上申请办理。同时，职工参保人员变动业务也实现了网上平台申报。
5.完善社会信用体系建设。一是主动推进医疗保障基金监管信用体系建设，将2021年医保两定机构医保信用评价结果纳入了年度考评结果；二是开展了医保两定机构的15项贯标工作，截止5月为止，医疗机构维护达到110家，医师维护达到4841人、护士维护达到6512人、药店维护达到380家、药师维护达到359人；三是开展了医疗机构15项编码医保系统编码核实工作，对医师编码等未做维护的医院要求做好代码维护或映射工作。
6.开展“我为群众办实事”活动。结合党史教育，我局深入开展我为群众办实事”活动。围绕就医疗保障经办服务、政策宣传、基等方面解决了实事5件，从而不断完善提升医保经办管理工作，进一步推进医疗保障事业高质量发展。
（四）规范政策文件，引领体制改革法治新发展
1.探索推进规范性文件合法性审核制度落实。按照全面推行行政规范性文件合法性审核机制的有关要求，探索实施业务部门组织起草、规范性文件合法性审核小组办公室与法律顾问合法性审核的工作机制，实现对局内起草的规范性文件进行合法性审核。目前，由于医疗保障部门属于省、市级统筹部门，我局暂时无权下发规范性文件。
2.开展行政规范性文件清理。以推进医疗保障制度改革为契机，全面开展医疗保障领域规范性文件以及政策文件清理工作，对与改革政策相冲突的历史文件进行清理和修订。
（五）坚持严格规范公正文明执法，推进治理能力法治化
1.深入推进“双随机、一公开”监管。一是完善“一单两库”信息，我局根据法律法规规章的规定，结合本部门权责清单，全面梳理本部门的监管事项，明确抽查事项名称、抽查依据、抽查主体、抽查范围、抽查比例、抽查频率、抽查方式和抽查内容等各项要素，形成了医保监管随机抽查事项清单。及时将我区所有医保监管对象按要求录入了平台，建立了检查对象名录库。将我局25名持有行政执法证的执法人员，人员信息也全部录入“平台”，建立了执法检查人员名录库。二是根据区司法局通知要求，及时在“双随机一公开”执法监督平台制定计划，我局于5月19日完成了年度检查任务的生成和检查人员和检查对象抽取工作。
2.开展“全面推行行政执法三项制度落实情况”自查整改工作。根据《关于转发<司法部关于全面推行行政执法三项制度行政规范性文件合法性审核机制落实情况专项监督行动情况的通报>的通知》(区法府建办字〔2021〕5号)要求，我局及时组织相关人员进行学习，对《通报》中各地的工作成效和典型经验，认真学习借鉴。《通报》中指出的共性问题和个性问题，我局认真对照《司法部专项监督反馈问题整改责任清单》，逐条开展自查，明确整改责任和整改时限，做好整改落实工作。
3.开展行政权力颗粒化工作，严格落实行政执法责任制。对照《江西省统一行政权力清单》，结合辖区实际，认领我局行政权力清单，并对认领的权力清单开展颗粒度细化梳理工作，形成主项、子项“最优颗粒度”事项体系，并报市局审核备案。根据《江西省行政执法监督条例》，《江西省行政执法责任制办法》，对行政执法职权进行责任分解，具体落实到局执法机构和执法岗位，并将本单位行政执法职权与责任分解表报区司法局备案。
4.持续开展打击欺诈骗保专项治理，加强重点领域执法力度。认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强医保基金监管领域执法。5月，我局印发了《章贡区2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，从5月份开始，由3个部门组成工作专班，持续开展打击医疗保障领域欺诈骗保行为，坚决打击“无假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，维护基金安全，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。截止到5月份，我局通过专项治理和日常检查，对辖区内31家两定机构进行了检查，对其中25家定点医药机构的违规行为进行了处理，追回医保基金76.85万元，行政处罚1家，罚款6.59万元。
5.主动接受人大监督和政协民主监督。认真听取人大代表和政协委员意见建议，高质量办理人大代表建议和政协委员提案，2021年上半年，我局收到政协提案协办件4件，目前正在积极办理中。
6.坚持依法防控疫情。一是落实重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治医保支付政策，做好新冠肺炎核酸检测、疫苗免费接种医保支付结算工作。章贡区疫苗上解资金职工927.1万元，居民5593.87万元；接种预算费用上解资金职工103.01万元，居民621.54万元。支付1-4月新冠注射费9.42万元。二是继续做好疫情防控宣传。积极做好正面舆论引导工作，加大宣传力度，及时通过微信公众号等渠道发布医疗保障部门防控工作相关政策和具体做法，全力发动人民群众共同做好疫情防控工作。
（六）积极化解矛盾，推进市域社会治理现代化
1.完善行政复议和应诉工作机制。明确了由办公室牵头责任股室具体负责我局行政复议和应诉工作，健全和创新行政复议、应诉工作机制，充分发挥行政复议、应诉制度在防范和解决行政争议、维护社会和谐稳定中的重要作用。截止目前，我局没有受理行政复议、行政应诉案件。
2.做好行政调解工作。明确专人负责行政调解工作，完善各项调解制度。通过做好行政调解工作，积极推进依法行政，努力把行政争端化解在基层、化解在初发阶段、化解在行政程序中。目前未发生因医疗保障纠纷上访、缠访事件。
（七）强化法治宣传，不断提高法治意识和能力
1.深入推进干部学法用法。局党组发挥带头作用，结合局党组年度学习安排，把法治学习纳入党组学习重要内容，推进局领导干部学法经常化、制度化，在党组理论中心组学习（扩大）会组织集中学法。按照市区统一部署和要求，组织全局干部职工积极关注“中国普法”、“法治江西”、“新法制报”等微信公众号，并参加了“百万网民学法律”系列各专场知识竞赛活动法律考试，已组织完成考试7次。
2.加大法治宣传工作力度。今年4月，我局印发了《赣州市医疗保障局直属分局“宣传贯彻<条例>加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，开展为期1个月的“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”主题宣传活动。严格落实“谁执法谁普法”要求，组织医保干部进街道社区、进乡镇村、进定点医药机构等，科学、有效组织宣传活动，采取集中普法宣讲、培训等方式，打通政策宣传的“最后一公里”，提高相关政策措施、法律法规的公众知晓率。通过网站、微信公众号等平台宣传，在定点医疗机构和药店张贴宣传画册，发放宣传折页和组织开展知识竞答等方式集中宣传《条例》。在活动中共张贴宣传画册1300余张，发放宣传折页4900余张，组织完成知识竞答人数2900余人，营造了社会齐抓共管的良好氛围。
二、存在的不足和原因
（一）法治基础还比较薄弱
医疗保障相关法律法规还不够健全，仅出台了《社会保险法》、《基本卫生和健康促进法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律，法条可操作性不强，程序性规定尚未出台。
（二）执法队伍综合素质还有待于进一步提高
有的基层执法人员对法律法规学习不够、掌握不够，有时行政行为不规范。
（三）法治机构力量需要进一步加强
因机构人员编制和专业等限制，法治机构专业人员配备不足，力量与法治政府建设的需求还不相适应。
三、下一步工作打算
目前，市医疗保障局直属分局法治建设工作虽然取得一定成绩，但仍然存在一定不足。下一步，我们将继续深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，以改革创新精神全面推进依法行政，加快法治政府建设，为赣南苏区振兴发展创造更加优良的法治环境。
（一）全面贯彻落实法治政府建设各项工作任务
健全重大行政决策制度，建立重大行政决策合法性审核机制，细化审核程序和内容要求。全力推进行政执法三项制度，结合我局职能职责调整和人员变化情况，对有关执法事项开展动态调整，在已定制度基础上，着力抓好落实，切实提高全局行政执法水平。进一步完善法律顾问工作机制，建立法律顾问考评制度，加强法律顾问对行政执法、行政诉讼、行政复议、群众信访和重大决策合法性审核等业务工作的参与，充分发挥局聘法律顾问助力依法行政的作用。
（二）进一步加强法治宣传教育工作
建立健全领导干部学法机制。定期组织开展领导干部学法，学习宪法、医疗保障相关法律法规，提升领导干部依法行政水平。按照“谁执法谁普法”原则，进一步落实执法股室执法普法双重责任，有计划、有步骤地开展法治宣传教育。同时深化全局干部职工法制培训，着力提升全体干部职工法治意识，邀请普法讲师团法律专家、局聘法律顾问到我局开展宪法法律等专题法治讲座。依托国家宪法日等，组织开展形式多样的法治宣传活动。
（三）进一步强化政务公开工作
认真贯彻落实新修订的《政府信息公开条例》和省、市、区政务公开工作要点，以提升政务公开工作质量为主线，狠抓组织建设、制度建设，从源头上推动政务公开工作实现制度化、规范化、标准化。加强医保政策解读，及时回应群众关切问题，重点加强医保基金支付方式改革和打击医保基金欺诈骗保行为等重点领域信息公开工作。充分发挥微信公众号等平台作用，加大主动公开力度，提升政务公开服务水平。
(四)进一步提升法治监督作用
建立全局法治建设工作督促检查机制，将法治政府建设工作任务落实到局各股室。充分发挥行政复议制度的监督纠错功能，进一步完善行政复议、诉讼工作机制。严格执行行政局负责人出庭应诉工作要求。充分发挥法制机构、法律顾问以及公职律师作用，把好法治审核关，确保各项行政决策合法合规。加大欺诈骗保惩处打击力度，积极探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度和个人惩戒制度，有力提高震慑力。
2021年6月3日
